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我国是胃癌的高发国家之一，有效提高早期胃癌诊断水平，对改善患者生存具有非常重要的意义。应本报之邀，上海交通大学医学院附属瑞金医院吴云林教授组织消化内科、放射科以及普外科专家撰稿，共同向读者介绍早期胃癌诊断和治疗的新进展、新理念。2009年10月22日D1~D3版已经刊出此专题的第一部分，现于本期D2~D4版继续进行介绍。
内镜和消化道钡剂检查是目前检测早期胃癌的主要手段，但其通常只能观察黏膜层表面，具有一定的局限性。近年出现的超声内镜（EUS）可在观察黏膜表面的同时，观察胃壁全层以及附近淋巴结，弥补了上述两项检查的不足。但是，EUS对检查者的依赖程度较大，且整体观也不够，特别是对离胃壁较远的一些改变，观察效果欠佳。随着多排探测器CT设备与技术的发展，以及后处理技术的改进， 其在胃肠道疾病，特别是早期胃癌检测中的作用，已越来越受到重视。
CT仿真胃镜的原理及其应用
利用CT检查胃部的方法包括：水充盈法、造影剂充盈法及充气法。水充盈法是引入常规气钡双重对比造影的部分概念。被检查者先接受山莨菪碱肌注，以减弱胃肠道蠕动，之后采用水充盈胃腔，并做对比剂增强扫描，以显示胃壁和整个胃腔的形态。结合三维重建，该方法可对胃肠道进行多平面、多角度的观察，被观察对象整体显示好，有良好的连续性和立体感，其不足是，不能很好地显示胃黏膜的细节。
充气法是通过服用产气粉，使胃腔充盈气体并得到适度扩张，胃黏膜皱襞被展平，以显示微细的黏膜结构，该方法也被称为仿真胃镜（VG）。自从1994年应用以来，由于具有无创伤性、检查时间短、患者无明显不适、无并发症等特点，CTVG技术发展迅速，被很多患者所接受，并取得了很好的临床效果。
目前，国内外应用CT进行进展期胃癌检测和分期的报告较多，并证实，其敏感性和特异性也大多较高，但对早期胃癌进行检测的报道很少，尤其是采用CTVG的方法。现有的研究显示，多排螺旋CT（MDCT）轴位扫描对早期胃癌的检出率为20.5%～ 83.3%，如结合多层面重建（MPR）图像观察，检出率为41.2%～90.0%，如结合VG观察，早期胃癌的检出率可达85%～96.0%。
CT仿真胃镜的优缺点
早期胃癌大体分为Ⅰ型（隆起型）、Ⅱ型（表面型）和Ⅲ型（凹陷型），其中Ⅱ型又分为Ⅱa（表面隆起型）、Ⅱb（表面平坦型）和Ⅱc（表面凹陷型）以及混合型。通常认为，隆起型（Ⅰ、Ⅱa）和平坦型（Ⅱb）转移率较低，而凹陷型较易发生淋巴结转移，即使在病灶较小的情况下。
目前，早期胃癌的诊断，特别是术前明确诊断有赖于病理活检。胃镜是目前诊断早期胃癌敏感性和特异性最高的检查方法，并且能在检查过程中行病理活检，并进行相应的治疗，在这一点上，是其他检查方法不能代替的。但是，有的患者由于种种原因，不能和不愿接受内镜检查，还有少数患者因为病情较重，不能耐受内镜检查，此时，CTVG可有很好的替代和互补作用。
与内镜相比， CTVG有如下优点： ① 为无创性检查技术，尤其适用于不能耐受胃镜检查的患者；② 可从不同角度观察病变，能补充观察内镜不能到达或观察不清楚的部位；③ CTVG可结合轴位图像，同时观察胃腔内和腔外的情况，提供病变的定位及周围解剖结构的信息，有助于内镜的活检和治疗； ④ CTVG不仅能很好地显示胃的正常解剖结构和形态，还可对病灶的形状从不同角度进行观察，对周围黏膜的情况进行清晰描述，并逼真地显示病灶的三维立体结构。
有研究显示，CTVG检出＞5 mm隆起型病变的敏感性和特异性可达100%，而且，对于普通CT不能检测出的2 mm左右的病变，该方法也有较高的检出率。
但CTVG也存在一些不足之处，主要表现在，对于浅表平坦型病变作用有限，例如，对于Ⅱb型早期胃癌，CTVG的显示率较低。此外，如胃内有较多潴留液体和残留物，就会出现伪影，或造成假像。因此，在进行CTVG检查时，应保证胃的空虚，必要时可应用胃管清除潴留液体。
早期胃癌标志物
上海交通大学医学院附属瑞金医院 綦盛健 吴云林
提高早期胃癌检出率的重要方法是，对包括无症状的人群进行筛查，进行体液标本检测，特别是血清学检测是较为理想的筛查方法。但迄今为止，尚未找到对胃癌，特别是早期胃癌，敏感性和准确性均较为理想的标志物。
传统肿瘤标志物，如胃癌MG7抗原、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原CA19-9、CA242、CA72-4等在诊断早期胃癌方面，敏感度仅为10%~40%，且大部分特异性不强。
胃蛋白酶原（PG）是胃蛋白酶的前体，根据其生化及免疫学特性，可将其分为PGⅠ和PGⅡ。PGⅠ主要由胃体的主细胞和颈黏液细胞分泌，PGⅡ除由上述细胞分泌外，还可由贲门、幽门及十二指肠腺（Brunner腺体）细胞分泌。大部分PG进入胃腔，少量进入血液。
血清PG水平可以间接反映胃黏膜的组织学以及功能状态，如在胃体萎缩性胃炎患者中，血清PGⅠ显著降低，也可导致PGⅠ/PGⅡ比值下降。现已知，萎缩性胃炎是胃癌的癌前病变。根据PG值的变化，可以定位胃癌高危人群，以便作进一步精检。目前采用的胃癌高危人群筛选值为：PGⅠ≤70 ng/ml或PGⅠ/PGⅡ≤3.0。
我国的临床研究表明，对于胃癌以及胃癌前期疾病或病变，PG有较高的检出率。对于部分经胃钡餐X线检查甚至内镜检查未能发现的胃癌，PG检测结果有重要的提示。早期胃癌患者中有30%~40% 的PG检测阳性。哈特瑞（Hattoriy）报告，PGⅠ/PGⅡ对胃癌诊断的敏感性为66.7%，特异性为81.5%。
大量研究提示，胃癌标志物的联合应用，可有效提高检测的敏感性和特异性，如糖链抗原CA50+CA19-9诊断胃癌的敏感性为77.8%，特异性为90%，CA50+CA19-9+CEA+MG7Ag诊断胃癌的敏感性和特异性则分别为85.7%和81.3%。但是，胃癌标志物联合检测诊断早期胃癌的阳性率很少超过30%。
在目前的临床工作中，常常发现，一些个体胃癌标志物单项或数项异常，但未能检出胃癌，而经过一段时间的随访，却可发现部分早期胃癌，这应该引起我们的关注。
总结
CTVG是一种无创伤性、检查时间短、无痛苦、并发症少的检查方法，能真实地反映病灶的大体形态，对恶性肿瘤的检出率很高。特别是当胃镜检查失败，或者患者病情较重，不能耐受胃镜检查时，CTVG可将二维、三维图像结合起来，对腔内病灶、周围脏器及淋巴结的情况进行观察，对小胃癌和早期胃癌的诊断具有相当大的帮助。
文章来自：上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科
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