肺结节CT的征象及显示（综述）

      肺结节(pulmonary nodule)通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶，不超过2cm则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。而如何最有效地显示结节特征(characterization)是提出准确诊断的前提。

       此病例肺结节表现“小泡征”、“胸膜凹陷征”，手术病理证实为肺腺癌。
    

      附表：肺结节定义及建议扫描方式

      STS-MIP 肺结节检查的CT检查方法众多，包括：簿层扫描、HRCT扫描、螺旋扫描、动态增强扫描、双能CT扫描、双气相同层面对比扫描以及各种后处理技术等，我们特别推荐靶螺旋扫描――一种窄准直与小FOV相结合的扫描技术。技术参数：小FOV(包括纵隔和一侧肺，20－25cm)，扫描层厚约为结节直径的1/3～1/2，根据结节大小而定，取2～5mm，p=1～2，重叠40％～100％重建。若FOV小于20cm，则噪声等的增加将使分辨力不能进一步提高，甚至会降低；若FOV太大，则分辨力下降，将失去靶的意义。

    靶扫描一方面提高了分辨力，另一方面有助于详细的密度分析，在靶扫描的基础上，可以更好地完成上述各种扫描，尤其建立时间－密度曲线，同时还可以结合选择性血管造影进行CTBA和CTPA的研究。缺点是覆盖范围较小，常需与常规扫描同时使用。

     靶扫描与“靶重建”不同，后者在常规螺旋CT数据的基础上缩小FOV、并重叠重建，虽然图像较常规要好，但较常规螺旋CT并不增加信息，其优点是不需再扫描，对较大而典型的结节应用较好；对小结节或疑难结节仍以靶扫描为佳。

     视窗的调节是一个看似简单却很重要的小环节，临床实际使用中五花八门。由于不同的机型和照相机工作状态不同，视窗有所不同；对于一个可疑的肺内小病灶，不适当的视窗会导致误漏诊或延诊。

    总结我们多年的使用经验，有这样一个原则：病灶的多成分性决定了单一视窗常不能满足需要，要以待显示病灶的密度为轴心进行调整，作多视窗显示。具体做法为：

①常规肺窗要求既有层次，又有对比，一方面要有一定的窗宽，我们通常用1000～1200HU，另一方面将窗中心调至-450～-500HU，可兼顾到大多数病变的显示；

②浅淡的病变如磨玻璃影、粟粒结节，密度低于结节，用常规视窗有时不太清楚，需将窗宽及窗中心均作下调；

③显示空泡征或支气管充气征时，窗宽应稍宽，太窄的窗宽因图像太白而可能掩盖低密度的空泡及支气管；

④结节密度测定时，用纵隔窗，窗宽设为350HU左右，窗中心设定以结节平均密度为佳，常为45～60HU；

⑤其它特殊情况特殊处理。

对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节－肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。

一、形态学特征――直接而根本的征像，显示原则是“多层面、多方位”

1．形态（morphology）
①圆形肿块征，表现为病灶趋圆形(类圆形)，体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理3D－SSD为佳，能立体、直接而有效地作出评价，MPR也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中“重组”病灶立体形象。

②分叶征(lobulation)，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分，3D重建则可提供直观但并不很精确的图像。