近日，欧洲心血管成像协会（EACVI）发布了欧洲首个心脏衰竭心血管成像（CVI）的恰当性标准。EACVI与欧洲心脏病学会（ESC），曾于2014年共同发布了临床实践中CVI检查恰当性应用标准的声明，由于心衰患病率增加，以及CVI对心衰的作用越来越大，因此，EACVI制定了心衰CVI的恰当性标准。
常见的心衰临床情景有诊断、治疗计划和随访，每个临床情景有2个不同的子情景，如图1所示。临床情景的定义，基于专家组的临床经验、ESC急性和慢性心衰诊断和治疗指南，以及文献综述。图2~5详细说明了心衰CVI各临床情景和子情景的临床指征。该文件只列出了目前实践中常见的临床情景，不包括所有的临床状况。
表1~5显示的是心衰患者CVI的恰当性标准。其中，表1~4详细描述了心衰各种临床指征的CVI恰当应用，以支持临床决策。表5是CVI用于心衰各种临床情景的恰当性总结。
制定该恰当性标准使用的是RAND-UCLA法，1~3分为不恰当，标为“I”，其中1分为最不恰当；7~9分为恰当，标为“A”，其中9分为最恰当；4~6分为恰当性未知，标为“U”。考虑到欧洲的异质性，可能会出现意见不一致的情况，标为“d”。可以认为“d”类似于“U”，但在总体上意见是一致的。
CVI用于心衰首次诊断
由于超声心动图具有良好的便携性和可操作性，紧急情况下使用超声心动图是恰当的，评分为“A”。其他方式，如负荷超声心动图、放射性核素血管造影（RNA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET），则一致认为没有作用，评分为“I”；CMR和心血管计算机断层扫描（CT）评分为“Id”。
在非紧急时，不同情况下CVI方式优先级不同。CT评分为“U”，CMR评分为“A”，但CMR用于心衰患者急诊的延迟首次诊断时，意见不一。
心肌病筛查可能需要CMR，心肌病患者心衰筛查时评分为“U”。化疗所致心脏毒性患者收缩功能的基线和定期筛查，通常使用超声心动图。然而，在超声心动图声窗不佳或结果不确定时，仍需要CMR；此外，在没有CMR或有时没有高分辨率超声心动图造影时，如果需要，可使用RNA。建议无症状的糖尿病患者用超声心动图筛查左室收缩功能（A），或超声心动图声窗不佳（U）时用CMR；投票组专家也考虑到这些患者的冠状动脉疾病筛查，相关检查评分为“U”（负荷超声心动图、CMR、CT、SPECT）。
在患者有心肌梗死、冠心病或结构性心脏病等心脏病史的情况下，需要具体情况具体考虑。例如，ESC心衰指南建议，超声心动图发现有心肌梗死史和疑似心衰的患者，直接转诊，因为这些患者心衰的可能性很高。
当患者存在心肌梗死和心衰时，情况更为紧急，无创和有创CVI优先。
在紧急情况下，有瓣膜病史的患者首次诊断心衰时，用超声心动图和其他检查是不恰当的，至于是否应用CMR，意见尚有分歧。作为延迟检查，负荷超声心动图是恰当的，而CMR的恰当性存在分歧。鉴于钙化评分评估主动脉狭窄程度的作用有了新证据，CT评分为“U”。
有先天性心脏病史的患者，用CMR或CT诊断大多可以获益。
CVI用于心衰病因诊断
缺血性病因的诊断，在需要时，建议通过冠状动脉造影结合血流评估[血流储备分数（FFR）]，尤其是患者有心衰和急性冠状动脉综合征、有心肌梗死史、有无心肌梗死的冠状动脉疾病史，或者有冠心病多重风险因素、左室收缩功能不全合并典型的缺血性心脏病节段性室壁运动异常。需要注意的是，CT冠状动脉造影只能在心率＜65次/分时进行，如果需要的话，应在检查前给予β受体阻滞剂立即降低心率；失代偿性心衰患者的耐受性较差，治疗需逐步优化。尽管有效性有限，PET诊断缺血性病因仍有一定作用，评分为“U”，在冠状动脉造影后，部分专家甚至将其评为“A”。
非缺血性病因的诊断，需要单独考虑和评分。瓣膜病严重程度（超声心动图诊断）与症状相符时，进一步检查评分为“I”，关于负荷超声心动图和CMR还有一些分歧。瓣膜病的严重程度与症状不符时，负荷超声心动图和CMR评分为“A”；其他所有检查评分为“I”。然而，对于CT和PET，仍有一些不同意见。撰写小组专家认为，冠状动脉造影用于排除瓣膜病患者冠心病非常好，但是，瓣膜病合并心衰患者的耐受性差，在上述检查中应立即降低心率。
当超声心动图诊断为心脏肿瘤、心包疾病或先天性心脏病时，CMR和心脏CT用于评估心衰患者的评分为“A”，但是对于CT的评分还有分歧。PET用于心脏肿瘤的进一步诊断评分为“U”，负荷超声心动图用于先天性心脏病评分为“U”。
CVI用于心衰治疗计划
准备血运重建时，除了诱导缺血的评估，超声心动图在所有指征中的评分均为“A”。负荷超声心动图用于心肌存活性和诱导缺血评估时评分为“A”；但在给予大剂量多巴酚丁胺诱导缺血评估时，需特别注意。所有与血运重建相关的临床指征，无论伴或不伴动脉瘤切除术，CMR评分均为“A”。一些中心将RNA用于容量和收缩功能的评估，评分为“A”。SPECT用于诱导缺血和心肌存活性评估，评分为“A”。CT用于动脉瘤切除术前评估，评分为“A”，但意见未统一。PET用于心肌存活性评估时，评分为“A”，在评估诱导缺血时意见未统一。由于PET对于缺血具有良好的诊断价值，而且是唯一一种提供真正定量评估的技术，应再次讨论PET的有效性。
准备ICD时，超声心动图和CMR评估左室收缩功能，评分为“A”；缺血病因诊断时，超声心动图（缺少诊断结果需要进一步检查时，意见不一）、负荷超声心动图、CMR和SPECT，评分为“A”；CT和PET评分为“U”。
准备CRT时，由于超声心动图和CMR可以提供全面的心脏评估（超声心动图）、左室收缩功能的评估、左室电极导线放置的指导，以及右室的评估（超声心动图和CMR），评分为“A”。负荷超声心动图评分为“I”。鉴于其他方式在评估左室收缩功能（RNA、SPECT）、心肌存活性（SPECT、PET）或心脏静脉显像（CT）中的作用，评分全部为“U”。
左室辅助装置规划，超声心动图在评估左室收缩功能时可以提供全面的心脏评估，评分“A”。CMR（Ad）或RNA（U）同样可以准确评估左室收缩功能。
CVI用于心衰随访
心衰患者的随访计划，主要根据超声心动图（A）评估，若患者的超声心动图声窗不佳，可能要用CMR或RNA。
CRT随访计划通常基于超声心动图，评分为“A”。
新发症状时，心衰患者应用超声心动图（A）进行初始评估。如果有必要，所有的CVI方式都可以进一步评估。进一步评估时，CMR评分为“A”；虽然意见不一，但负荷超声心动图的评分也是“A”。考虑到个体化，其他所有方式评分均为“U”。
恰当性标准的临床意义
该文件强调了无创CVI对心衰患者的重要作用，并提供了如何合理利用影像管理心衰患者的框架。需要注意的是，该恰当性标准只是为患者和临床医生提供指导，并不能替代临床判断和实践经验。而且，该恰当性标准不适用于欧洲以外地区。由于心衰领域是一个快速发展的领域，撰写小组专家认为，该标准应及时更新。
图1. 心血管成像用于心衰的临床情景。
图2. 心血管成像用于心衰首诊的临床指征。
图3. 心血管成像用于心衰病因诊断的临床指征。
图4. 心血管成像用于心衰治疗计划的临床指征。
图5. 心血管成像用于心衰随访的临床指征。
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