乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤，是女性死亡的第二位因素，在临床中早期明确的诊断对于后期的治疗和预后至关重要，但因误诊导致治疗过度的情况也时常发生。如何诊断和鉴别诊断乳腺癌一直是我们影像医生的难点，Mario 等人通过自己临床积累，将临床中常常误诊为乳腺癌的良性病变进行了总结，发布在 APPLIED RADIOLOGY 网站，希望可以为我们以后的工作一些启示。
一、脂肪坏死
乳房作为一个体表器官，还有丰富的脂肪组织并籍以保持乳房的外形。当脂肪坏死后，可产生酷似乳腺癌的局部表现，值得重视。乳房脂肪坏死的发生率，一般占乳房良性疾病的 1-2% 左右，并以乳房丰满的年轻女性多见。各个年龄组均可发病，但以中、青年多见。
图 1. 乳腺脂肪坏死：A. 女性，52 岁，没有个人史或家族史，乳房钼靶癌症筛查性检查；乳房钼靶检查结果见一边界清晰的肿块，其内可见微钙化（箭头）；B. 女性，56 岁，车祸后右侧乳腺可触及肿块，质硬,，腺钼靶检查结果显示一边界不清的不对称病变；C. 超声检查显示为低回声结节，后方伴有不规整声影。超声引导下穿刺活检结果为脂肪坏死；D. 女性，51 岁，左侧乳腺癌切除术和放疗史，常规钼靶检查显示左侧乳腺左上象限深部见一边界不清的高密度肿块（箭头）；E. 超声检查表现为边界不清的低回声肿块，活检结果为脂肪坏死
二、放射状瘢痕
一种良性乳腺病变，中央为纤维弹力组织核心，周围为放射状分布的导管和小叶，伴或不伴有上皮增生。多数放射状瘢痕大体检查不可见，肉眼可见者呈结节状或星状外观，质硬，可见灰黄色条纹，类似于癌。体积一般较小，大于 1 cm 者可诊断为复杂性硬化性病变，后者常伴有导管上皮增生。
图 2. 放射状瘢痕 / 复杂性硬化性病变：A. 女性，36 岁，癌症家族史。乳腺钼靶筛查发现左上乳房内侧局限性结构扭曲（箭头）。穿刺结果为放射状瘢痕；B. 女性，37 岁，高危筛查 MRI 显示左侧乳腺结构扭曲，非肿块状强化，MRI 引导下穿刺活检证实为复杂性硬化性病变
三、颗粒细胞瘤
颗粒细胞瘤是一种少见的软组织肿瘤, 可发生在身体任何部位, 发生于乳腺者很少见, 临床表现、放射学和大体形态类似于乳腺癌, 针吸细胞学及术中快速冰冻病理检查也往往不能诊断, 易被误诊或漏诊, 术后病理检查是目前唯一的确诊方法。
图 3. 乳腺颗粒细胞瘤：女性，36 岁，无个人及家族性癌症病史，乳腺可触及肿块；A. 钼靶检查显示在标记区内见一肿块（箭头）；B. B 超显示为边界清楚的低回声实性肿块。病理证实为颗粒细胞瘤
四、乳腺梭形细胞病变
乳腺梭形细胞病变包含了一个很宽的病变范围, 而其中有许多是少见或罕见的病变，纤维瘤病样化生性癌、梭形细胞神经内分泌癌、纤维瘤病、假血管瘤样间质增生、孤立性纤维性肿瘤 / 血管外皮瘤、肌纤维母细胞瘤、炎症性肌纤维母细胞瘤、结节性筋膜炎、良性 - 交界性叶状肿瘤、肌上皮肿瘤、低级别肉瘤、反应性改变等。一些常见病变包括反应性梭形细胞变化和纤维腺瘤。
图 4. 乳腺索性细胞病变：A. 25 岁哺乳期女性，右侧乳房扪及异常。超声为不规则低回声肿块，怀疑为恶性肿瘤，超声下活检发现为梭形细胞病变。切除组织病理证实为纤维瘤病；B. 女性，53 岁，左侧乳房下内侧局部渐进性疼痛。MRI 检查发现 T1WI 压脂序列增强后呈不均质毛刺状强化，部分侵及胸壁。活检证实为纤维瘤病；C. 女性，46 岁，伴有右侧乳腺癌病史，右侧乳房上外象限坚硬肿块。点压钼靶检查在标记区域的一侧可见一不规则非对称性病变；D. 在同一患者的超声表现为不规则的低回声肿块，内部的异质性。活检发现梭形细胞病变。切除活检证实成肌纤维胞瘤； E. 女性，46 岁，常规钼靶查体发现，右侧乳房外上象限病变，其内未见钙化（箭头），穿刺结果显示为乳腺假血管瘤样间质增生
五、乳腺炎性病变
乳腺炎是女性常见的疾病，根据病因的不同可以分为急性化脓性乳腺炎、乳晕旁瘘管、浆细胞性乳腺炎等，在此以最常见的急性化脓性乳腺炎做陈述。急性化脓性乳腺炎常发生于哺乳期，特别是初产妇产后 1-2 个月内，故又叫急性哺乳期或产褥期化脓性乳腺炎。
肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征乳腺慢性炎症，包括多个临床病种，其中一种较为为多见，病因不明，肉芽肿性炎症以乳腺小叶为中心，故叫肉芽肿性小叶性乳腺炎，1972 年 Kessler 首先报道，病名得到多数学者的认可。
糖尿病乳腺病（DMP）是一种少见的影响妇女健康的疾病，通常见于长期进行胰岛素治疗的糖尿病患者。通过对肿瘤坏死因子及穿孔素的观察表明，细胞介导的细胞毒性作用在 DMP 的发病中起重要作用。DMP 可能还与糖尿病的其他并发症如糖尿病视网膜病变及神经病变并存。
图 5. 乳腺炎性病变：A. 女性，34 岁，左侧乳腺扪及无痛性硬块。超声检查为不规则的非均质低回声肿块；活检结果证实为慢性炎症性改变，未发现恶性肿瘤病变； B. 女性，54 岁，左侧乳腺扪及硬性肿块和结节，左侧腋下淋巴结肿大；超声显示为不规则低回声肿块，边缘成角，后方伴有声影（箭头）；超声引导下穿刺活检证实为慢性炎症伴有坏死，乳腺导管和小叶周围肉芽肿形成。该患者多次复发，随后行手术切除；C. 女性，32 岁，I 型糖尿病病史，左侧乳腺扪及无痛坚实肿块，超声表现为不规则的低回声肿块（箭头）与边缘成角，活检证实为糖尿病乳腺病
六、其他病变
Cooper 韧带为乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带 suspensory ligament of breast，或 Cooper 韧带。即把乳腺固定在胸壁上的一组弓形纤维，这些纤维结缔组织对乳房起固定和支持作用，使人站立时乳房不致下垂。患乳房癌时，乳房悬韧带因受侵而缩短，皮肤表面凹陷呈现「酒窝征」改变。
乳腺结节病常为全身性结节病继发而来。结节病常侵犯肺、淋巴结、皮肤、肝、脾以及继发于乳腺。多见于北欧各国，特别是林区更为多发。我国虽不多见但亦不乏报道。
乳房梗死极为罕见, 由血液循环障碍引起, 可并发于导管内乳头状瘤、纤维腺瘤、分叶状肿瘤、妊娠期小叶增生、梅毒、韦格纳肉芽肿、抗凝血治疗、产后脓肿和坏疽、播散性血栓性静脉炎、二尖瓣狭窄引起的心衰。乳房梗死可分为广泛梗死和局部梗死两型。广泛梗死包括皮肤、皮下组织和乳腺组织坏死，常是出血性梗死。局部梗死多发生在乳腺增生或良性肿瘤上，只是乳腺组织的局部坏死，常是贫血性梗死。
图 6. 其他病变：A. 女性，60 岁，右侧乳腺上方局限性疼痛。超声显示为 0.5 厘米的不规则低回声病灶，内部可见血管，在矢状面不明显，病例证实为 Cooper 韧带；B. 女性，64 岁，结节病病史，超声发现不规则低回声肿块（箭头），病理证实为乳腺结节病； C. 女性，89 岁，房颤病史，常年服用抗凝药物，钼靶检查发现局限性不均质病变，其内多发点状钙化灶，怀疑为乳腺原位癌，最终活检证实为萎缩性乳腺组织梗死
结论
虽然乳腺癌具有特征性的影像学特征，但往往单独通过影像学很难诊断进行准确。乳腺良性病变的高发率和与恶性肿瘤影像相似的表现，提示我们临床中更应该提高警惕。只有对乳腺良性病变熟知后，我们才可以更有信心的诊断，避免不必要的穿刺和手术。最后，联合多模态的影像学评价和患者临床表现相结合，提高诊断的准确度，制定最佳的治疗方案。 |
