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胃癌远处转移部位和影像检查知多少

时间:2015-11-06 08:55:31  来源:  作者:

胃癌是世界范围内第五大最常见的恶性肿瘤,其治疗方案十分复杂,需要多学科专家的协同合作。众所周知,早期胃癌患者可以进行内镜切除治疗。目前,对于局发性且没有远处转移胃癌患者,常规治疗方案是围手术期化疗、全胃切除和区域淋巴结切除。

然而,有很大比例的新诊胃癌患者伴有远处转移(M1 disease),通常情况下这些患者的预后不良,中位数总体生存仅为 6.2 月。可见,胃癌患者远处转移的早期诊断十分重要,因为这直接影响了患者的预后和治疗方案。

近期,荷兰马斯特里赫特大学 Kwee 教授在 World J Gastroenterol 杂志上发布了一篇关于胃癌远处转移的综述,该文章不仅介绍了胃癌远处转移的定义、发病率和常见转移位点,还介绍了胃癌远处转移检测常用的影像学技术。

胃癌远处转移的定义、发病率和转移位点

根据第七版的美国癌症联合委员会(AJCC)癌症分期手册和第三版的日本胃癌协会(JGCA)日本胃癌分类手册,将 M1 疾病(M1 disease)定义为腹膜细胞学阳性、局部淋巴结以外位点的转移;将腹主动脉旁淋巴结定义为胃的基线淋巴结,将这些淋巴结及其他淋巴结归类为 M1 淋巴结。

胃癌原发灶浸润胃浆膜后,游离细胞以剥落物的形式扩散到腹膜。胃癌细胞通过淋巴传播途径侵袭远处淋巴结。胃癌肝转移以血行扩散形式发生,门静脉是其主要的侵袭管道。女性卵巢也是胃癌的转移位点,又称为 Krukenberg 瘤,其转移主要以淋巴传播途径。胃癌也可能以淋巴途径和血行扩散侵袭肺脏和骨骼。

确诊时患者胃癌的恶性程度越高(T 和 N 级),同步远处转移的发病率越高。近期一项来自韩国的研究显示,在 2283 位新诊胃癌患者中,16% 患者伴有远处转移、19% 患者远处转移累及两个以上器官。一项来自英国的研究显示,在 221 位新诊胃癌患者中,32% 患者伴有远处转移。

一项来自加拿大的研究显示,在 2424 位新诊胃癌患者中,59% 患者伴有同步远处转移,42% 患者有一个以上转移位点。韩国胃癌患者的远处转移发病率低,是因为韩国实行癌症普查,患者确诊时通常处于发病初期。

胃癌远处转移最常见的部位是腹膜种植(61%~80%),紧随其后的是远处淋巴结(44%~50%)和肝脏(26%~38%)。不常见的胃癌远处转移部位包括,肺脏(10%)、骨骼(6%)、卵巢(2%)、腹壁(2%)、脑(< 0.4%)和前列腺癌(< 0.4%)。Sarela 团队研究发现,58% 的 M1 疾病仅限于腹膜,而非腹膜转移位点仅占 20%,后者主要包括肝脏(82%)、肺脏(9%)和骨(9%)。

用于远处转移检测的影像学技术

1. 超声内镜

将超声内镜(EUS)的超声传感器与内窥镜末端整合,可以提供优质的高分辨率图像,但是该技术在人体内的渗透深度相对有限。目前,超声内镜主要用于胃癌患者的 T 分期。

Feng 团队研究了超声内镜进行 M 分期的准确性,该研究纳入了 610 例进行过手术切除的胃癌患者。组织学分析显示,66 例(11%)患者伴有远处转移,超声内镜的敏感性和特异性分别为 10.6% 和 99.6%。

Chu 团队借助超声内镜,评价了 402 例胃癌患者腹水与腹膜转移的关系。组织病理学结果显示,66 例(16%)患者出现腹膜转移。超声内镜通过检测腹水评估癌症腹膜转移的敏感性和特异性分别为 35% 和 96%。Lee 团队开了一项类似的研究,发现超声内镜通过检测患者腹水,评估胃癌腹膜转移的敏感性和特异性分别为 73% 和 84%。

2. 常规超声

相比其他影像学技术,常规体外超声的价格相对便宜。但是,常规超声有多个缺点,例如视野受限、图像质量易受脂肪、肠道气体或骨头的干扰。

Stell 团队研究了经腹壁超声诊断胃癌腹膜转移和肝脏转移的准确性,该研究共纳入 103 例患者。组织学结果显示,胃癌患者发生腹膜转移和肝转移的频率分别为 13% 和 26%。经腹壁超声诊断胃癌腹膜转移的敏感性与特异性分别为 23% 和 100%,而诊断胃癌腹膜转移的敏感性与特异性分别为 37% 和 95%。

Kayaalp 团队研究了经腹壁超声诊断胃癌腹膜转移和肝转移的准确性,该研究纳入了 118 例患者。手术结果显示,经腹壁超声诊断胃癌腹膜转移的敏感性与特异性分别为 9% 和 98%,而诊断胃癌腹膜转移的敏感性与特异性分别为 50% 和 98%。

Bhatia 团队评估了超声在胃癌颈部淋巴结转移诊断方面的运用,该研究共纳入 233 例确诊的胃癌患者。超声结果显示,14 例患者颈部淋巴结异常,其中 7 例患者在活检和病理分析中得到确诊,准确率为 50%。

3. 多排螺旋 CT

借助常规 CT 扫描仪,可以获得短时间内大范围的各向同性图像。静脉注射非离子型造影剂的引入,对腹膜和肝脏转移诊断起到了十分重要的作用。

Feng 团队将 EUS 与 CT(16 片或 64 片扫描仪)在胃癌远处转移诊断方面进行了比对,该研究共纳入 610 例患者。扫描区段为隔膜至肾脏下沿。结果显示,CT 诊断远处转移的敏感性显著高于超声内镜,但特异性并无明显差异。

Pan 团队研究了多相 CT(16 片扫描仪)诊断胃癌患者远处转移的准确性,该研究共纳入 350 例患者。上升期、动脉延迟期的扫描区段包括整个胃,实质期的扫描区段包括整个腹部。扫描结果显示,35 例患者出现远处转移,这与手术和病理结果相符。CT 的整体敏感性和特异性分别为 14% 和 93%。不同位点的诊断敏感性和特异性分别为:腹膜 90% 和 97%、肝脏 80% 和 99%、远处淋巴结 91% 和 97%、骨盆 100% 和 99%。

Kim 团队研究了 CT(16 片或 64 片)检测胃癌腹膜转移的准确性,该研究共纳入 498 例 ≥ T2 期胃癌患者。在非离子造影剂静脉注射后进行多相 CT,扫描区段是隔膜至耻骨。经手术和病理确认,53 例(10.6%)患者发生了腹膜转移。CT 诊断胃癌腹膜转移的敏感性和特异性分别为 28.3% 和 98.9%。

Marrelli 团队研究了 64 片 CT 检测腹主动脉旁淋巴结转移的准确性,该区域淋巴结通常归类为 M1 淋巴结。14% 患者(13/92)确诊存在腹主动脉旁淋巴结转移。如果使用短轴直径 8 mm 扫描仪,术前 CT 诊断腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性和特异性高达 85% 和 95%。

4. 正电子发射断层成像

在临床上,一般将正电子发射断层成像(PET)与 CT 扫描仪联用(PET/CT),主要用于示踪剂摄取的衰减校正和精确定位。18 氟 - 脱氧葡萄糖(18F-FDG)是临床肿瘤科最常用的 PET 示踪剂,该物质是一种可以被代谢活跃肿瘤摄入的葡萄糖类似物。

然而,惰性粘液的存在或细胞膜表面葡萄糖转运体 Glut-1 的低表达均可能降低 18F-FDG 吸收率,从而降低 18F-FDG PET 诊断远处转移的敏感性。

韩国近期开展了一项对比 18F-FDG PET/CT 和 CT 诊断腹膜转移的研究,该研究共纳入 156 例胃癌患者。病理结果显示,18F-FDG PET/CT 诊断腹膜转移的敏感性为 22.2%,显著低于 CT(44.4%)。18F-FDG PET 诊断其他部位远处转移的敏感性仅为 14.3%。不幸的是,研究人员并没有比对两种影像技术的特异性。

Ma 等进行了 18F-FDG PET/CT 和平面骨闪烁显像(Planar bone scintigraphy)在检测骨转移方面的比对研究,该研究共纳入 170 例患者。通过病理学检查和随访,确认骨转移结果。18F-FDG PET/CT 的敏感性和特异性分别为 93.5% 和 25.0%,平面骨闪烁显像的敏感性和特异性分别为 93.5% 和 37.5%。

其中,88% 的骨转移患者均为 18F-FDG PET/CT 和平面骨闪烁显像检测阳性,而 15% 骨转移患者仅 18F-FDG PET/CT 诊断阳性。该团队得出结论,在检测同步骨转移方面,18F-FDG PET/CT 优于平面骨闪烁显像。

Smyth 团队评价了将 18F-FDG PET/CT 引入常规影像学技术(CT、EUS、腹腔镜检查)的潜在益处。研究结果显示,18F-FDG PET/CT 检测 M1 疾病的敏感性和特异性分别为 35% 和 99%。18F-FDG PET/CT 检测时,胃癌的漏诊转移性位点可能包括骨骼、肝脏和远处淋巴结。

5. 骨闪烁显像

骨闪烁显像主要用于确定体内骨形成活跃的部位,常使用 Tc99m MDP 作为示踪剂。平面显像仅使用一个γ相机,而单光子发射 CT 需要借助多个旋转摄像头以检测示踪剂的吸收情况,从而产生横断面图像。

Choi 团队开展了一项关于平面骨闪烁显像的回顾性研究,该研究共纳入 234 例 III 或 IV 期胃癌患者。结果显示,45.3% 患者出现骨异常。最常见的骨转移位点包括,脊柱(66%)、肋骨(59%)、骨盆(43%)、股骨(30%)、头骨(22%)和肩带(17%)。11% 患者仅有一个病变位点,最常见的是脊柱、肋骨、骨盆和股骨。不幸的是,该研究团队并未进行准确性评估。

6. 核磁共振成像

与其他成像方法相比,核磁共振成像(MRI)具有良好的软组织对比度。平行采集技术的引入,极大地拓宽了核磁共振成像的临床应用范围。不过,目前关于评价 MRI 在 M 期胃癌诊断中作用的研究十分有限。一项纳入了 15 例患者的研究显示,MRI 诊断 M1 疾病的准确率为 85.7%。然而,该研究并没有分析诊断的特异性及远处转移位置。

Shinya 团队研究了磁共振弥散加权成像(DWI)在胃癌分期中的作用。轴向 T1 加权图像用于强化局部区域的受限弥散。相比 CT,DWI 在检测胃癌腹膜播种和肝脏转移方面更准确。

一个韩国团队在三维 MRI 和 CT 间进行了对比研究,该研究共纳入 49 例胃癌患者。扫描区段从肝脏上沿至耻骨联合下沿。在 3 例病理学确认腹膜转移的患者中,MRI 和 CT 均仅诊断出一例,无法诊断另外两例。其余 46 例患者均准确的确诊为 M0 疾病,MRI 和 CT 诊断结果相同。目前,未见已发表的 MRI 诊断胃癌远处转移的研究。

总结

总之,目前 CT 是 M 分期的主要影像学技术。超声内镜评估腹水可用于胃癌远处转移诊断,因为腹水是腹膜转移的常见表征。分期腹腔镜诊断仍是局发性晚期胃癌患者的必备检查项目,即使这些患者没有明显的腹膜转移迹象。18F-FDG PET 和 MRI 在胃癌远处转移检测中的作用仍需要进一步探索。

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