近日，来自美国洛杉矶 Cedars–Sinai 心研所的介入心脏病学专家 Makkar 教授就主动脉生物瓣置换术后可能存在的亚临床血栓问题进行探讨，全文发表在《新英格兰医学杂志》上。
经介入主动脉瓣置换术（TAVR）是治疗主动脉瓣狭窄主流方法。目前有很多研究均在研究其安全性及有效性。Makkar 教授等分析了 PORTICO IDE 研究中的 55 名 TAVR 术后的患者和 RESOLVE 和 SAVORY 研究的 132 名行 TAVR 术或者外科主动脉置换的患者。研究数据包括抗凝治疗方案、四维 CT 影像结果以及预后。
在 PORTICO IDE 研究中，进行 CT 随访扫描时发现有 22 名患者（40%）存在瓣叶运动减弱。而在 RESOLVE 和 SAVORY 这两个研究也发现了 17 名患者（13%）出现该类现象。这提示不管是在经导管或者外科手术情况下的瓣膜置换均发现瓣叶运动减弱。
PORTICO IDE 研究中也发现瓣叶运动减弱与正常的患者之间的主动脉瓣压力阶差无明显的差异。TAVR 手术的患者中，术后服用华法林的患者发生瓣叶运动减弱的机率，远小于服用亚治疗剂量或者未服用抗凝治疗药物的患者。除此之外，服用抗凝药物的患者发生瓣叶运动异常的机率，也小于服用双联抗血小板药物的患者。在 RESOLVE 和 SAVORY 研究中也发现类似情况。
在手术或者介入行主动脉瓣生物瓣置换的患者中，运用四维 CT 观察瓣叶的运动情况，结果发现瓣叶的运动减弱，属于亚临床血流动力学异常。但在经胸超声心动图检查时常常主动脉瓣压力阶差未见异常。这提示瓣叶运动异常主要是通过 CT 或者经食管超声心动图来得到，而经胸超声心动图时通常无法准确评估瓣叶运动情况。
事实上，有症状的 TVAR 术后血栓发生概率相对较少。目前仅报道过 5 例 TVAR 术后亚临床血栓病例。经胸超声心动图常常由于其视角有限，其仅能帮助我们排除瓣膜狭窄或者瓣膜缺陷以及是否存在压力阶差过大的问题。却无法评估瓣膜运动情况，而且在主动脉瓣压力阶差正常的情况下也可发生瓣膜运动异常。
除此之外，TVAR 术后进行抗凝治疗的患者发生瓣叶运动减弱的情况较未服用抗凝药或者服用亚治疗剂量抗凝药物患者发生率较低。二维 CT 上观察到相应瓣叶低回声减弱的不明物质提示可能存在亚临床瓣叶血栓。然而，这些猜测缺乏病理数据的支持，但其能通过抗凝治疗来接解决。
抗凝治疗可以消除瓣叶低密度回声团块。而在瓣叶运动减弱但未服用抗凝药物的患者，依旧存在瓣叶减弱的问题。这提示说明可能是血栓使得瓣叶运动减弱。除此之外这也提示了原发血栓形成引起瓣叶运动减弱，而不是瓣叶运动减弱引起血栓形成。
在 PORTICO IDE 研究中，发现两组之间中风及 TIA 发生率无明显差别，而在 RESOLVE 和 SAVORY 研究中则发现瓣叶运动异常的患者其发生中风或者 TIA 的风险相对较高。
RESOLVE 和 SAVORY 研究中发现瓣叶运动减弱的患者发生中风或者 TIA 的概率相对较高。但这个结论仍无法让人信服，因为研究中仅有 6 例发生神经系统症，而且所有的中风均发生在 TAVR 术后 1 天内。
这高度提示可能中风是由于 TAVR 这个手术本身引起的，而不是瓣叶血栓引起的。有可能是主动脉瓣、左室、或者原有瓣膜结构或者房颤引起的血栓或者非血栓物质栓塞。但是这也说明了主动脉瓣生物瓣置换手术发生瓣叶血栓形成和中风风险远高于之前我们所预期的。
总而言之，我们可以通过四维 CT 来检测主动脉生物瓣是否存在运动减弱，而华法林治疗可以有效预防这种现象。 |
