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小瞳孔是白内障手术玻璃体脱出的高危因素，小瞳孔下进行白内障手术最有可能出现后囊破裂、玻璃体脱出、晶体核碎块落入玻璃体等严重的并发症［1］。手术中黏弹剂的合理应用、瞳孔区纤维机化膜的处理及成功的环形撕囊可以保证超声乳化的安全性。本文主要总结21例小瞳孔白内障超声乳化术的经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共21例，男6例，女15例，年龄21～79岁，平均58.3岁。其中无虹膜粘连小瞳孔8例，散瞳后直径<4 mm，部分虹膜后粘连13例，包括慢性葡萄膜炎8例，均伴有瞳孔区纤维机化膜形成，抗青光眼术后3例，眼外伤2例。慢性葡萄膜炎炎症控制3月以上，抗青光眼术后眼压均正常。
1.2 手术方法 所有患者术前检查同普通白内障。术前抗生素冲洗结膜囊，美多丽眼液散瞳，无虹膜粘连的小瞳孔术中给予1∶10000的盐酸肾上腺素的平衡液（BSS）注入前房［2］，部分患者瞳孔可散大至4~5 mm，黏弹剂注入前房可进一步扩大瞳孔，对于伴有虹膜后粘连的小瞳孔，在黏弹剂的帮助下分离虹膜后粘连，使用辅助器械以垂直或水平方向将瞳孔牵拉，对于瞳孔缘有机化条索形成的用撕囊镊撕去机化条索或用囊膜剪将粘连条索剪去［2，3］，再用黏弹剂扩张瞳孔。所有患者均完成环形撕囊，囊口直径约5 mm，行水分离，超声乳化白内障，放置人工晶体。
2 结果
术中2例发生后囊破裂，1例为抗青光眼术后，1例为慢性葡萄膜炎，均行前部玻璃体切除，无严重并发症。术后第1天，6例发生角膜水肿，其中4例伴有眼压升高；3例前房渗出。2例术后1个月复诊发生虹膜部分后粘连。
3 讨论
所谓小瞳孔是指瞳孔直径<4 mm的瞳孔，过去一度成为超声乳化术的相对禁忌证，随着手术技术的提高，对于小瞳孔白内障患者不仅可以安全地进行超声乳化术而且可以保持瞳孔的美观及功能，避免了由于虹膜切除造成的瞳孔明显变形及随之带来的医源性眩光。，术前及术中对小瞳孔采取的措施有多种，包括：（1）药物处理；（2）黏弹剂扩瞳法；（3)粘连分离；（4）借助器械牵引或瞳孔扩张器扩张瞳孔；（5）虹膜手术，包括瞳孔缘纤维环形切除术，虹膜剪开术及虹膜括约肌切开术等［1］。我们在手术中综合应用多种方法，顺利完成小瞳孔下的白内障超声乳化术，主要体会是：（1）术中充分利用黏弹剂扩大瞳孔维持前房为成功的环形撕囊做好准备；（2）利用瞳孔缘产生的切纸样作用，翻转囊瓣，利用剪切力完成撕囊；（3）充分进行水分离，减少超乳时对囊袋和悬韧带的压力；（4）超声乳化时，应用高负压，低能量，在瞳孔中央完成劈核，尽量将核块劈碎，特别注意在吸出核碎块及抽吸皮质时利用劈核器推压虹膜保护其不被超声头吸伤；（5）放置人工晶体于囊袋内；（6）术后控制炎症，及时散瞳，防止虹膜粘连。术中2例后囊破裂是由于水分离不彻底，悬韧带松弛，劈核时后囊破裂，玻璃体脱出，经前部玻璃体切除后，顺利放置人工晶体。
通过临床观察，只要技术熟练，术中动作轻柔，认真仔细地完成每一步，超声乳化时保护后囊及虹膜组织，小瞳孔白内障超声乳化术是能够顺利完成的。此外，术后的随访也很重要。
［参考文献］
1 姚克.复杂病例白内障手术学.北京:北京科学技术出版社，2003，47－49.
2 张振平.晶状体病学.广州：广东科学技术出版社，2005，263－264.
3 刘卫华.撕膜法在小瞳孔白内障手术中的应用.中国实用眼科杂志，2005，23(11):56－57.
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